每經記者｜張宏    每經編輯｜廖丹    

基本實現短期住院病例95%以上按病種付費！基本將至分組方案3.0將至，實現上按下一步改革重點是短期什么？

3月16日，國家醫保局發布2025年醫療保障事業發展統計快報。住院重點

快報顯示，病例病種截至2025年底，付費分組方案按病種付費2.0版分組方案在所有統籌地區落地實施，下步全國層面基本實現短期住院病例95%以上按病種付費，改革住院統籌基金按病種付費覆蓋80%以上。基本將至

國家醫保局自2019年起推行“按病種付費”支付方式改革。實現上按去年12月，短期全國醫療保障工作會議在北京召開，住院重點會議明確，病例病種2026年將發布按病種付費3.0版分組方案。付費分組方案

資深醫保專家田浩伶3月16日在接受《每日經濟新聞》記者文字采訪時表示，下步按病種付費基本實現全覆蓋后，改革已從“立柱架梁”進入“全面施工”的深水區。

田浩伶：需進一步縮小各地支付標準差異

按病種付費基本實現全覆蓋后，下一步改革重點是什么？

田浩伶告訴《每日經濟新聞》記者：“我認為下一階段的核心將全面圍繞‘提質增效’展開，重點聚焦四個維度。”

第一，深化協同，破解區域壁壘。在2.0版分組方案落地的基礎上，下一步重點是推動支付政策的區域協同和細化。特別是針對異地就醫，需進一步縮小各地支付標準差異，實現“同城化”待遇，助力人員流動和分級診療。目前更加細化的3.0版本分組也在更加科學的測算論證中。

第二，延伸場景，補齊門診短板。當前改革主要覆蓋短期住院。未來將加速向門診和長期護理延伸，探索按人頭付費與慢病管理結合，以及長護險與服務質量掛鉤，構建全病程、全周期的保障體系。

第三，數智賦能，升級監管模式。利用大數據和AI（人工智能）技術，從依賴歷史數據的經驗測算轉向實時、前瞻的智能監控。通過建立動態調整機制，快速響應新藥、新技術，確保支付標準與臨床發展同步。

第四，引導價值，實現三醫（醫療、醫保、醫藥）共贏。改革將從單純的“控費工具”轉向引導“價值醫療”。通過完善特例單議、除外支付等機制，激勵醫療機構主動提升質量、控制成本，實現醫保、醫療、患者三方共贏。

去年通過舉報途徑追回醫保基金27.4億元

從參保人數看，截至2025年底，基本醫療保險參保人數達133068.14萬人，同比增加406萬人，參保率95%。職工醫保參保38856.07萬人，居民醫保參保94212.08萬人。

從收支情況看，2025年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。較上一年度分別增加1063.16億元、333.46億元。

職工基本醫療保險基金（含生育保險）收入24646.71億元，其中統籌基金收入18317.66億元；基金支出19352.31億元，其中統籌基金支出13574.17億元。

城鄉居民基本醫療保險基金收入11226.40億元，支出10657.07億元。

醫保基金監管方面，2025年，全國醫保系統共追回醫保基金342億元，其中醫保經辦審核核查挽回278億元，查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家、移交紀檢監察機關1.9萬家、移交衛生健康等行政部門5.9萬家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失30億元。

2025年，全國共發放舉報獎勵金155.8萬元，通過舉報途徑追回醫保基金27.4億元。

封面圖片來源：每經媒資庫