基本實現短期住院病例95%以上按病種付費 分組方案3.0將至,下一步改革重點是什么?
每經記者|張宏 每經編輯|廖丹
基本實現短期住院病例95%以上按病種付費!基本將至分組方案3.0將至,實現上按下一步改革重點是短期什么?
3月16日,國家醫保局發布2025年醫療保障事業發展統計快報。住院重點
快報顯示,病例病種截至2025年底,付費分組方案按病種付費2.0版分組方案在所有統籌地區落地實施,下步全國層面基本實現短期住院病例95%以上按病種付費,改革住院統籌基金按病種付費覆蓋80%以上。基本將至
國家醫保局自2019年起推行“按病種付費”支付方式改革。實現上按去年12月,短期全國醫療保障工作會議在北京召開,住院重點會議明確,病例病種2026年將發布按病種付費3.0版分組方案。付費分組方案
資深醫保專家田浩伶3月16日在接受《每日經濟新聞》記者文字采訪時表示,下步按病種付費基本實現全覆蓋后,改革已從“立柱架梁”進入“全面施工”的深水區。
田浩伶:需進一步縮小各地支付標準差異
按病種付費基本實現全覆蓋后,下一步改革重點是什么?
田浩伶告訴《每日經濟新聞》記者:“我認為下一階段的核心將全面圍繞‘提質增效’展開,重點聚焦四個維度。”
第一,深化協同,破解區域壁壘。在2.0版分組方案落地的基礎上,下一步重點是推動支付政策的區域協同和細化。特別是針對異地就醫,需進一步縮小各地支付標準差異,實現“同城化”待遇,助力人員流動和分級診療。目前更加細化的3.0版本分組也在更加科學的測算論證中。
第二,延伸場景,補齊門診短板。當前改革主要覆蓋短期住院。未來將加速向門診和長期護理延伸,探索按人頭付費與慢病管理結合,以及長護險與服務質量掛鉤,構建全病程、全周期的保障體系。
第三,數智賦能,升級監管模式。利用大數據和AI(人工智能)技術,從依賴歷史數據的經驗測算轉向實時、前瞻的智能監控。通過建立動態調整機制,快速響應新藥、新技術,確保支付標準與臨床發展同步。
第四,引導價值,實現三醫(醫療、醫保、醫藥)共贏。改革將從單純的“控費工具”轉向引導“價值醫療”。通過完善特例單議、除外支付等機制,激勵醫療機構主動提升質量、控制成本,實現醫保、醫療、患者三方共贏。
去年通過舉報途徑追回醫保基金27.4億元
從參保人數看,截至2025年底,基本醫療保險參保人數達133068.14萬人,同比增加406萬人,參保率95%。職工醫保參保38856.07萬人,居民醫保參保94212.08萬人。
從收支情況看,2025年,基本醫療保險基金(含生育保險)總收入、總支出分別為35873.11億元、30009.38億元。較上一年度分別增加1063.16億元、333.46億元。
職工基本醫療保險基金(含生育保險)收入24646.71億元,其中統籌基金收入18317.66億元;基金支出19352.31億元,其中統籌基金支出13574.17億元。
城鄉居民基本醫療保險基金收入11226.40億元,支出10657.07億元。
醫保基金監管方面,2025年,全國醫保系統共追回醫保基金342億元,其中醫保經辦審核核查挽回278億元,查實欺詐騙保機構1626家,移交司法機關1678家、移交紀檢監察機關1.9萬家、移交衛生健康等行政部門5.9萬家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起,抓獲犯罪嫌疑人10357名。通過智能監管子系統挽回醫保基金損失30億元。
2025年,全國共發放舉報獎勵金155.8萬元,通過舉報途徑追回醫保基金27.4億元。
封面圖片來源:每經媒資庫